建立分級診療制度是從根本上緩解看病難、看病貴的基礎性制度設計，事關醫(yī)改成敗。然而，長久以來，如何推進分級診療制度的落地，并沒有明晰的答案和路徑。

　　如何借助信息化手段創(chuàng)新發(fā)展智慧醫(yī)療，通過建立分級診療體系的方式*“看病繁”“看病難”問題？醫(yī)療體制改革中，如何從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題？3月30日，《中國經營報》記者深入杭州對特色醫(yī)改項目做法和經驗進行了深入調研。

　　杭州市衛(wèi)生計生委黨委書記、主任滕建榮表示，該市以醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務和醫(yī)療資源“雙下沉，兩提升”為載體，探索建立分級診療制度的杭州路徑，目前，初步構建了城區(qū)二級（即省市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心兩個層級）、農村三級（即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、省市級醫(yī)院三個層級）的層次清晰、定位明確的分級診療體系。

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　　據記者了解，杭州醫(yī)改成效明顯的一個重要原因是政府拿出“真金白銀”來支持。數據顯示，2013年該市本級財政預算醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出17.44億元，2016年該項支出預算增長到21.16億元。

　　抓住“牛鼻子 ”

　　國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員吳明表示，現在分級診療的難點在于大醫(yī)院不愿意放，基層醫(yī)院積極性不夠高，不愿意接，基層能力也有問題，接不住，所以分級診療目標的實現確實面臨了很大挑戰(zhàn)。

　　事實上，杭州市是我國早探索社區(qū)醫(yī)療模式的城市，截止到2016年12月底，杭州主城區(qū)已經完成“醫(yī)養(yǎng)護”簽約人數78.5萬人，實現簽約人口達戶籍人口30%的目標。

　　據記者了解，該市居民醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務費為每月10元，全年共計120元，而簽約對象僅承擔10%，可以通過醫(yī)保個人賬戶歷年資金進行支付或直接現金支付，市財政承擔25%，區(qū)財政承擔65%。60歲及以上居民、困難群體、持有殘疾證人員以及優(yōu)撫對象等人群實行免收簽約服務費個人承擔部分的優(yōu)惠政策。

　　杭州市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生和婦幼保健處處長周華介紹， 簽約居民選擇社區(qū)首診可享受相應的醫(yī)保優(yōu)惠政策。市級基本醫(yī)療保險參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標準下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標準下降300元外，通過簽約轉診至上級醫(yī)院產生的診治費用按社區(qū)報銷比例直接結算。

　　“社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展簽約服務后，其上門診療服務人次數納入有效門診服務人次統(tǒng)計范圍，根據工作量相應增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保年度經費總額�！敝苋A表示，而簽約居民的義務就是除了急診外，就是確保首診在社區(qū)，這解決了分級診療“患者愿意去”的難題。

　　吳明認為,杭州抓住了分級診療這個牛鼻子，解決問題的路徑非常清楚。第一，通過公立醫(yī)院的綜合改革“五環(huán)聯(lián)動”，讓大醫(yī)院愿意放。第二，怎么讓基層接得住？采取醫(yī)聯(lián)體的方式，優(yōu)質的醫(yī)療資源下沉，下沉到基層，提高基層的服務能力，這樣能夠接得住。第三，采取了一些改革，比如說基層的醫(yī)務人員的薪酬改革，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，這樣提高了醫(yī)務人員的積極性，他們有動力接，愿意接。

　　據滕建榮介紹，該市近兩年通過績效考核，參與簽約的全科醫(yī)生年收入增長在2萬~10萬左右，有一批優(yōu)秀的社區(qū)全科醫(yī)生年收入在20萬元以上，穩(wěn)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，實現了被動開展服務向主動服務的轉變，特別是在基層職稱晉升中增加了簽約服務工作情況，導向作用起到了良好的激勵效果。

　　數據顯示,該市的分級診療的成效越來越明顯。從簽約居民的診療情況看，2016年簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診率達到了64.67%，轉診到省市醫(yī)療機構就診的比例控制在12.04%，從市醫(yī)保數據分析2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保簽約人群社區(qū)就診率為63.36%，遠高于不簽約人群48.50%的社區(qū)就診率，充分體現了簽約服務在促進基層首診和雙向轉診的成效。

　　另一方面，從各層級醫(yī)療機構的診療人次情況看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診人次增長幅度高于市級醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次增長幅度也超過了區(qū)、縣級醫(yī)院的增長幅度，而且市醫(yī)�；�金支出2016年也開始出現了增幅下降趨勢。

　　2016年11月，國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)布會上首次介紹了杭州市的醫(yī)改經驗。同時，該市醫(yī)養(yǎng)護簽約服務推進分級診療體系建設、信息化助推改善醫(yī)療服務等兩項醫(yī)改經驗作為國務院醫(yī)改典型被中辦、國辦轉發(fā)并向全國推廣。

　　*“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題

　　記者在杭州實地采訪發(fā)現，杭州醫(yī)改成效明顯的一個重要原因是政府拿出“真金白銀”來支持。

　　滕建榮對此表示，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是以往政府給醫(yī)療機構的政策，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”出現了很多弊病，所以要改革，政府就理應承擔責任，這就要補償投入。醫(yī)院是不能靠15%的藥品差價生存的，而要靠醫(yī)護人員的勞動所得，這時候財政對醫(yī)院的補償是非常重要的。

　　據了解，2014年4月，杭州市開展了以實施藥品零差率、破除“以藥補醫(yī)”機制、調整收入結構和改革支付方式為切入點的公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院從此取消藥品加成，藥品實現“零差率”銷售。

　　滕建榮認為，現在總體上中國公立醫(yī)院的價格補償機制沒有到位，現正在做騰籠換鳥，讓藥品價格繼續(xù)降下來，耗材價格也繼續(xù)降下來，騰出來的空間要體現醫(yī)護人員的勞動價值和報酬，而且要讓醫(yī)保報銷，如果只讓老百姓(42.770, -0.81, -1.86%)承擔，那么醫(yī)患矛盾會增加。

　　從杭州的情況看，提高醫(yī)療服務價格還不能彌補取消以藥補醫(yī)后的差價，從這個角度講，該市許多公立醫(yī)院是虧損的，政府通過基本公共服務、醫(yī)療保險、設備投入等進行彌補。

　　據滕建榮介紹，杭州市在兼顧醫(yī)療服務成本和政府補助基礎上，調整醫(yī)療服務價格，適當提高手術費、治療費、護理費、診查費（含藥事服務費）等，合理體現醫(yī)療服務的技術和勞務價值。該市除落實醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、信息化建設、公共衛(wèi)生任務等補助政策外，專門設立取消“以藥補醫(yī)”專項資金，彌補市級醫(yī)院實施藥品零差率銷售后減少的收入，確保通過醫(yī)療服務價格調整和增加財政投入，使公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的綜合彌補率達到92%。

　　杭州市歷年財政預算報告顯示,2013年市本級財政預算醫(yī)療衛(wèi)生支出為17.44億元;2014年市本級該項支出為18.82億元,2015年市本級該項支出20.19億元,其中對公立醫(yī)院支出7.93億元，增長34.3%；2016年該項支出預算為21.16億元，增長4.8%,其中對公立醫(yī)院支出8.36億元，增長5.3%。

　　本報記者梳理發(fā)現，2016年杭州市人口變動抽樣調查主要數據公報顯示,2016年末，該市常住人口為918.8萬人，每百萬人口財政投入約為2.3億元，遠高于南京市的1.53億元和福州市的1.09億元。

　　患者滿意度第三方測評結果顯示，2014年和2015年群眾對市級醫(yī)院總體滿意率穩(wěn)定在97.5%以上，較改革前提高1.5個百分點。2012年以來，杭州市政府征集到的社會評價意見中針對衛(wèi)生行業(yè)的負面評價意見逐年減少。杭州市衛(wèi)生計生委在全市71個參加考評的市直部門中，原先排名一直靠后、甚至墊底，近幾年的排名穩(wěn)步提高，已經連續(xù)3年獲評綜合考評滿意單位，并且在2014年度和2015年度獲得第二名和第四名的歷史好成績。

　　全國政協(xié)原委員馮世良曾表示，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入是新醫(yī)改的生命線，它的成功與否不在醫(yī)院，不在醫(yī)生，不在病人，而在政府。