經(jīng)過認(rèn)真、細(xì)致地清理，本人已對名下的個人獨資企業(yè)________(企業(yè)名稱)完成了清算，清算結(jié)果如下:
　　(一)債權(quán)債務(wù)已清理完畢;
　　(二)各項稅款、職工工資已結(jié)清;
　　投資人親筆簽字:________
　　________年________月________日
　　(一)、清算工作基本情況:
　　1、注銷企業(yè)概況。(企業(yè)名稱、性質(zhì)、注冊時間、注冊資本、是否設(shè)有分支機構(gòu)及對外投資、其他要說明的情況)
　　2、企業(yè)注銷的原因。
　　3、清算組的成立情況。(清算組成立時間、清算組成員的組成及清算組成員的身份、職務(wù))
　　4、公告的情況。(公告的時間、報紙類別)
　　(二)、清算企業(yè)財產(chǎn)狀況(清算開始日的財產(chǎn)構(gòu)成包括:貨幣資產(chǎn)、實物資產(chǎn)、其他資產(chǎn))。
　　(三)、清算企業(yè)債權(quán)、債務(wù)的審定情況:
　　1、債權(quán)的追收情況及對未收債權(quán)的處理;
　　2、債務(wù)的申報、審定情況。
　　(四)、清算財產(chǎn)分配情況:
　　1、清算費用、職工工資的支付情況;
　　2、海關(guān)、稅務(wù)部門稅款交納情況;
　　3、企業(yè)債務(wù)的清償情況;
　　4、投資人或股東的分配情況;
　　(五)、清算其它情況:
　　1、企業(yè)帳本及營業(yè)、清算的重要文件，由____________投資人保存十年，本投資人承諾予以妥善保存。
　　2、投資人保證企業(yè)債務(wù)已清償完畢，所報清算備案材料真實、完整，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。
　　投資人(蓋章)確認(rèn):____________公司清算組
　　清算組成員簽名:
　　________年________月________日