姓名

性別

族別

照片

出生年月

所從事專業(yè)

參加工作時間

現專業(yè)技術職務

派出單位

醫(yī)療點

起始時間

結束時間

派出單位意見

單位及負責人（簽章)
年 月 日

醫(yī)療點意見

單位及負責人（簽章)
年 月 日

自治區(qū)保健委員會辦公室意見

單位及負責人（簽章)
年 月 日