姓名

性別

族別

照片

出生年月

所從事專業(yè)

參加工作時(shí)間

現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)

派出單位

醫(yī)療點(diǎn)

起始時(shí)間

結(jié)束時(shí)間

派出單位意見

單位及負(fù)責(zé)人（簽章)
年 月 日

醫(yī)療點(diǎn)意見

單位及負(fù)責(zé)人（簽章)
年 月 日

自治區(qū)保健委員會(huì)辦公室意見

單位及負(fù)責(zé)人（簽章)
年 月 日