1.申請人情況
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姓 名 |
性 別 |
民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 |
年 |
考試成績 |
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畢業(yè)學校 |
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所學專業(yè) |
學 位 |
學 歷 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
學 制 |
健康狀況 |
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專業(yè)學習經(jīng)歷 | ||||||||||
2.擬聘用申請人的工作單位情況
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | ||
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郵政編碼 |
單位電話 |
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3.是否首次注冊
是□ 否□
4.如果不是首次注冊,請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?/p>
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現(xiàn)技術(shù)職稱 |
現(xiàn)工作科室 |
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職務(wù) |
工作類別 |
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參加工作時間 |
年 月 日 | ||
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工作經(jīng)歷 | |||
5.申請人簽名
6.擬聘用申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
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工作單位意見: 同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字 |
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
7.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
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準予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號: |
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不準予注冊□ 不準予注冊理由: |
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注冊機關(guān)蓋章
填寫日期 年 月 日 |
附件2:
護士注冊健康檢查表
指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期: 年 月 日
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姓 名 |
性別 |
出生日期 |
近 照 體檢單位騎縫章 | |||||||||||||||||
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工作單位 |
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出 生 地 |
民 族 |
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即往病史 |
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家 族 史 |
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外科 |
甲狀腺 |
脊柱 |
醫(yī)師簽字: | |||||||||||||||||
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淋 巴 |
四肢 |
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肛 門 |
關(guān)節(jié) |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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內(nèi)科 |
血 壓 |
醫(yī)師簽字: | ||||||||||||||||||
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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|
其它 |
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胸部X線透視 |
醫(yī)師簽字: |
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心 電 圖 |
醫(yī)師簽字: |
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轉(zhuǎn) 氨 酶 |
乙肝表面抗原 |
化驗員簽字: |
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五 官 科 |
眼 |
視
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