(20___)____證字第____號(hào)
　　申請(qǐng)人：姓名：________，性別：____，____年____月____日出生，現(xiàn)住____省____市，中國(guó)護(hù)照號(hào)碼：____________。
　　關(guān)系人：姓名：________，性別：____，____年____月____日出生，現(xiàn)住港/澳門，身份證號(hào)碼：______________，港澳居民來往內(nèi)地通行證號(hào)碼：____________________。
　　茲證明申請(qǐng)人______是關(guān)系人______的________。
　　特此證明!
　　中華人民共和國(guó)____省____市____區(qū)公證處
　　公證員：________(簽名)
　　____年____月____日