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護(hù) 士 變 更 注 冊 申請審核表 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 表 說 明 1.本表供申請護(hù)士變更注冊使用。 2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實,字跡清晰。 3.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫,第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。 4.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5.申請人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)高學(xué)歷。 6.申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7.申請人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。 8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。 9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊申請審核表
填報日期: 年 月 日
1.申請人情況
| 姓 名 | —— | 性 別 | —— | 民 族 | —— | |
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | —— | |||
| 身份證號 | —— | |||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | —— | |||||
| 所學(xué)專業(yè) | —— | 學(xué) 制 | —— | |||
| 學(xué) 歷 | —— | 學(xué) 位 | —— | 健康狀況 | —— | |
| 畢業(yè)時間 | 年 月 日 | 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號 | —— | |||
| 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | ||||||
2.申請人原工作單位情況
| 原工作單位名稱 | —— | ||
| 單位行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | ||
| 郵政編碼 | —— | ||
| 工作科室 | —— | 技術(shù)職稱 | —— |
| 工作類別 | —— | 職務(wù) | —— |
| 工作時間 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3.申請人擬工作單位情況
| 擬工作單位名稱 | —— | —— | ||
| 單位行政區(qū)劃 | 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | —— | ||
| 郵政編碼 | —— | —— | ||
| 擬工作科室 | —— | 技術(shù)職稱 | —— | |
| 擬工作類別 | —— | 職務(wù) | —— | |
| —— | —— | —— | —— | —— |
4.申請人簽名
5.申請人原工作單位意見(由工作單位填寫)
| 工作單位意見: 同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
| 單位蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 | |
6.申請人擬工作單位意見(由工作單位填寫)
| 工作單位意見: 同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
| 單位蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 | |
7.注冊機(jī)關(guān)意見(由注冊機(jī)關(guān)填寫)
| 準(zhǔn)予變更注冊□ 不準(zhǔn)予變更注冊□
|
| 不準(zhǔn)予變更注冊理由: |
| 注冊機(jī)關(guān)蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 |
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