地址：

聯(lián)系電話：

勞動(dòng)者姓名：

身份證號(hào)碼：

工作崗位：

入職日期：     年     月     日解除日期：     年     月     日

在本單位工作時(shí)間     年     月

依據(jù)的法律條文：《勞動(dòng)合同法》第     條第     款第     項(xiàng)

解除原因(打√)

□勞動(dòng)者單方解除□用人單位按勞動(dòng)合同法39條解除

□勞動(dòng)者試用期內(nèi)解除□用人單位按勞動(dòng)合同法40條解除

□勞動(dòng)者按勞動(dòng)合同法38條解除□用人單位經(jīng)濟(jì)性裁員

協(xié)商一致解除：□單位原因□個(gè)人原因

單位名稱(蓋章)

年     月     日

簽收人：

簽收日期：     年     月     日