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　　根據(jù)χχ單位證明（或經(jīng)調(diào)查），茲證明χχχ（男或女，現(xiàn)住χχ省χχ市χχ街χχ號）至χχ年χ月χ日（單位出具的證明或公證處查證的時間）未曾登記結(jié)婚。χχχ的父親是χχχ，χχχ的母親是χχχ。

　　中華人民共和國χχ省χχ市（縣）