委托單位：_________
　　法定代表人：_________
　　受委托人：
　　姓名：_________，工作單位：_________
　　職務：_________，職稱：_________
　　姓名：_________，工作單位：_________
　　職務：_________，職稱：_________
　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
　　代理人_________的代理權(quán)限為：_________
　　代理人_________的代理權(quán)限為：_________
　　委托單位(蓋章)：_________
　　法定代表人(簽名)：_________
　　_________年____月____日
　　簽訂地點：_________