性    別

出生年月

民    族

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷 
       年    月

有效身份證件號碼

報(bào)考類別

試用機(jī)構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號

法定代表人

試用起止 
       時(shí)    間

（         ）年（  ）月至（            ）年（  ）月

主要試用 
       崗位(科室)

崗位(科室)
       名稱

帶教老師評價(jià)

帶     教  老  師 
       醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu) 
       考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

               單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章

              年       月    日

注：

1. 本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫，本表缺項(xiàng)、涂改無效。 
       2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。 
       3.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級以上衛(wèi)生部門的審核證明。 
       4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。