（）χχ字第χχ號(hào) 　　茲證債務(wù)人χχχχ（單位全稱）因χχχχ（債務(wù)依據(jù)及無(wú)法直接給付的原因），于χχ年χ月χ日將債務(wù)標(biāo)的χχχχ（標(biāo)的名稱、數(shù)量）提交于我處。從即日起，債務(wù)人χχχχ（單位全稱）所欠債權(quán)人χχχχ（單位全稱）的上述債務(wù)已經(jīng)履行。 　　　　　　中華人民共和國(guó)χχ省χχ市（縣）公證處 　　　　　　公證員（簽名） 　　　　　　χχ年χ月χ日 注：1、此格式適用于債務(wù)人無(wú)法直接向債權(quán)人給付到期債務(wù)的提存； 　　2、當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)寫明其姓名、書別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址。