賠償請求人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償義務機關：______________________

　　法定代表人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

　　__________________________________________________________________

　　經調查表明：_______________________________________________________

　　上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。

　　(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據(jù)，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規(guī)定應予賠償?shù)那樾�，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協(xié)商，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：

　　本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執(zhí)一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

　　賠償請求人：____________

　　委托代理人：____________

　　賠償義務機關：__________

　　法定代理人：____________

　　______年______月______日