受委托人： 電話(huà)：

工作單位： 職務(wù)：

受委托人： 電話(huà)：

工作單位： 職務(wù)：

茲委托以上受委托人辦理委托人與

糾紛一案。委托權(quán)限如下：

1．一般代理；

2．特別授權(quán)：承認(rèn)、放棄變更訴訟請(qǐng)求；參與調(diào)解、和解；簽收法律文書(shū)等。

本授權(quán)委托書(shū)有效期自委托書(shū)簽字之日起至本案 止。

委托人：

日期： 年 月 日