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*****單位：

茲證明***系我所(村，或單位)農(nóng)業(yè)戶口，其本人****年*月*日 生人，性別，年齡，家庭成員狀況，(家庭成員狀況可以選擇性陳述)。經(jīng)濟狀況(按本證明的訴求目的進行簡述。

特此證明

*********單位(章)

日期：年 月 日