性 別

出生年月

半年內(nèi)免冠
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身份證號碼

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□

內(nèi)
科

血壓

/ mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外
科

身高

cm

體重

Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼
科

*眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

聽力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

化驗單粘貼處
（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

體檢醫(yī)院公章
主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日