保管人：______ 簽訂地點(diǎn)：___________
寄存人：______ 簽訂時(shí)間：____年____月____日
第一條保管物
保管物名稱：____________
性質(zhì)：________________
數(shù)量：________________
價(jià)值：________________
第二條保管場(chǎng)所：________________
第三條保管方法：________________
第四條保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：________________
第五條保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：________________________
第六條保管物（是／否）有貨幣、有價(jià)證券或者其他貴重物。
第七條保管期限自________年________月________日至________年________月________日止。
第八條寄存人交付保管物時(shí)，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證。
第九條保管人（是／否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。
第十條保管費(fèi)（大寫）________________元。
第十一條保管費(fèi)的支付方式與時(shí)間：______________
第十二條寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三條違約責(zé)任：________________
第十四條合同爭(zhēng)議的解決方式本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第________種方式解決：
（一）提交________________仲裁委員會(huì)仲裁；
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第十五條本合同自________________時(shí)成立。
第十六條其他約定事項(xiàng)：________________
保管人： 寄存人：
